Prefeitura de São Paulo

 Por Ivony Lessa

A Secretaria Municipal da Saúde está lançando quatro portarias para regular a dispensação de uma série de medicamentos da Rede Municipal, com foco na segurança dos pacientes, no uso racional dos medicamentos e na redução da burocracia. A portaria SMS.G nº82/2015 substituirá a 338/2014 na normatização da prescrição e dispensa de medicamentos no âmbito das unidades pertencentes ao Sistema Único de Saúde (SUS) sob gestão municipal.

As principais alterações ficam por conta da ampliação da validade das receitas de contraceptivos orais e injetáveis e dos medicamentos para pacientes com hipertensão leve (quando há menos de 10% de probabilidade de evento cardiovascular, segundo o escore de Framingham). “Por se tratar, respectivamente, de uma medida de planejamento familiar e de uma condição crônica, considera-se que não há necessidade de acompanhamento a cada seis meses. Agora, as receitas poderão valer por até um ano, a depender da avaliação caso a caso pelo profissional médico”, explica o secretário municipal da Saúde, Alexandre Padilha.

Ainda no intuito de diminuir a burocracia e facilitar a dispensa para o munícipe e para a Rede, a portaria também exclui a necessidade de segunda via para grande parte receitas médicas – com exceção de antibióticos e psicotrópicos, que seguem uma regulamentação federal específica. Esta determinação entrará em vigor 90 dias após a publicação da Portaria, quando o sistema informático utilizado nas farmácias municipais estará completamente atualizado com uma nova ferramenta para monitorar adequadamente a dispensação de medicamentos.

Finasterida

A Finasterida, comercializada com os nomes Propecia, Proscar, Finastil, etc, se destina ao tratamento da hiperplasia benigna da próstata, um crescimento anormal do órgão que atinge mais de 70% dos homens entre 61 e 70 anos. Nos últimos dois anos, houve um grande salto na dispensação do medicamento na Rede Municipal, passando de 10 mil comprimidos por mês em setembro de 2013 para 150 mil em agosto de 2015.

Durante a implantação da linha de cuidado da Saúde do Homem, observou-se que muitas destas receitas não eram feitas por urologistas. Exames que seriam necessários antes da prescrição do remédio não vinham sendo realizados, já que o crescimento da próstata pode ser um sintoma de câncer na próstata. Nesses casos, a Finasterida pode agir para mascarar o sintoma, enquanto o tumor continua se desenvolvendo silenciosamente, causando grande prejuízo para o paciente. Outro uso do medicamento, não previsto pelo SUS, é para a prevenção de queda de cabelo.

Para mudar esta situação, a portaria SMS.G nº2087/2015, publicada na última semana (02/12), estabelece que somente urologistas poderão prescrever o medicamento. Dessa forma, o especialista poderá se certificar de que a hiperplasia não decorre de malignidade antes de o paciente iniciar o uso do remédio.

Uma consulta pública realizada em julho de 2015 contou com a aprovação de especialistas como o urologista Cristóbal Santiago Bolaños Jimenez. Segundo o Dr. Jimenez, “a finasterida só deve ser prescrita por médicos especialistas em urologia após uma avaliação completa, que fornecerá uma visão mais ampla da patologia que o paciente pode ter. Assim se evitarão avaliações errôneas que podem ‘mascarar’ uma patologia mais grave e, consequentemente, agravar o quadro do paciente”.

Carbonato de Cálcio

O Carbonato de Cálcio teve seu consumo aumentado de 310 mil comprimidos em setembro de 2013 para 500 mil em agosto de 2015, atingindo um pico de 850 mil comprimidos dispensados em janeiro deste ano. Esse fármaco foi incluído na lista de responsabilidade do Município como tratamento da hiperfosfatemia em pacientes com insuficiência renal crônica, que têm dificuldade para expelir os sais minerais mesmo com a hemodiálise.

A tendência ao excesso de fosfato no sangue, que caracteriza a hiperfosfatemia e pode causar alterações musculares diversas e arritmia cardíaca, é balanceada com o Carbonato de Cálcio. São Paulo incluiu ainda duas outras prescrições: gestantes com dieta pobre em cálcio e gestantes com alto risco de pré-eclâmpsia, uma vez que há evidências da eficácia desses usos.

O crescimento na dispensação, entretanto, pode indicar que o fármaco vem sendo utilizado como “suplemento alimentar” na prevenção de fraturas para pacientes com propensão à osteoporose. Quando a osteoporose está instalada, outros medicamentos são necessários, e o uso indiscriminado de carbonato de cálcio pode levar a graves alterações cardiovasculares, acusadas pela literatura médica.

Considerando que todo medicamento tem efeitos colaterais, sua aplicação deve ser dosada pelo equilíbrio entre o maior benefício possível e o menor risco. Assim, a portaria nº 2085/2015, publicada no dia 2 de dezembro, condicionará a dispensa do Carbonato de Cálcio ao preenchimento de um formulário pelo médico prescritor. Ele deverá informar se o paciente se inclui nos casos de hiperfosfatemia na insuficiência renal crônica, gravidez com alto risco para pré-eclâmpsia ou gravidez com dieta pobre em cálcio.

Enoxaparina Sódica

A Portaria SMS.G nº2086/2015, publicada no último sábado (5/12), regula a dispensa da heparina de baixo peso molecular denominada enoxaparina sódica nas apresentações de 20mg, 40mg e 60mg, conhecida pelos nomes comerciais Lovenox, Xaparin, Clexane etc. O medicamento é um anticoagulante indicado para prevenir trombose em grávidas e mulheres que deram à luz recentemente, que tenham propensão à doença, já que não causa risco de má-formação fetal. A trombofilia (alto risco de trombose) é observada em gestantes afetadas pela síndrome do anticorpo antifosfolípide ou quando já há histórico de tromboembolismo, podendo levar à perda do feto.

Entretanto, o salto no consumo – que subiu mais de oito vezes entre 2013 e 2015, passando de 39.716 seringas em suas três apresentações (20mg, 40mg e 60mg) para 335.214 neste ano até outubro – indica que está havendo uso abusivo do fármaco. A título de ‘prevenção’, muitas gestantes sem nenhum risco específico de trombose acabam recebendo o medicamento, sujeitando-se sem necessidade a uma série de efeitos colaterais. A enoxaparina pode causar hemorragias graves e potencialmente fatais; em uso prolongado, pode levar à osteoporose e à diminuição de plaquetas no sangue.

Desde julho de 2013, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do SUS (CONITEC) determinou a não incorporação da enoxaparina da lista do SUS para gestantes e puérperas.

Seguindo outros pareceres médicos, a Prefeitura de São Paulo optou por manter a dispensação em sua lista municipal e a ampliar sua recomendação para a prevenção de tromboembolismo em pacientes que foram operados recentemente e para substituir temporariamente outros anticoagulantes, em casos de determinados procedimentos médicos ou odontológicos.

Para possibilitar um controle maior e evitar o abuso, a dispensação se dará somente a pacientes do SUS e será condicionada ao preenchimento de um formulário pelo médico prescritor. Ele deverá especificar a recomendação aos pacientes-alvo: 1) Profilaxia de tromboembolismo venoso em continuidade de tratamento depois de alta do hospital (tempo máximo de uso: 15 dias); 2) Grávida ou puérpera afetada pela síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF); 3) Tratamento de tromboembolismo venoso ou arterial na gravidez e puerpério; Terapia de substituição temporária de fármaco anticoagulante oral nos casos de procedimentos médicos ou odontológicos em que existe risco de sangramento.

A Portaria que regula a enoxaparina é também um documento educativo, que conta com diversas referências bibliográficas e poderá orientar o profissional médico na prescrição racional do medicamento.